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DEMANDE D'ACTE DE DECES

L'extrait sans indication de filiation est délivrable à tout demandeur
Décret N°62-921 du 3 août 1962 modifié par le décret n°97-852 du 16 septembre 1997

Vous devez remplir l'intégralité de ce formulaire.
Pour bénéficier de ce service il faut que la personne soit décédée à Grand Couronne.

Informations sur la personne concernée

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Prénoms

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Date de décès

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Date de naissance

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Coordonnées du demandeur(pour permettre l'envoi de la pièce d'état-civil demandée)

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M. Mme Mlle *

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Prénom

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Nombre d'exemplaires

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Avertissements
- En envoyant cette demande, vous certifiez sur l'honneur remplir les conditions de délivrance de cet acte fixées par la réglementation et qui sont rappelées sur la page de sommaire. Dans le cas contraire, vous vous exposez aux sanctions pénales prévues pour fausse déclaration et fraude.
- Ce formulaire est envoyé par courrier électronique, sans cryptage des informations. L'internet ne permet pas, aujourd'hui, de garantir la sécurité des informations transmises.

- Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification aux données qui vous concernent.

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