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DEMANDE D'ACTE DE NAISSANCE

L'extrait sans indication de filiation est délivrable à tout demandeur
Décret N°62-921 du 3 août 1962 modifié par le décret n°97-852 du 16 septembre 1997

Vous devez remplir l'intégralité de ce formulaire.
Pour bénéficier de ce service vous devez être natif de Grand Couronne.

Informations sur la personne concernée

Nom *

Nom de jeune fille

Prénoms *

Date de naissance 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 123456789101112 2010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920191919181917191619151914191319121911191019091908190719061905190419031902190119001899189818971896189518941893189218911890188918881887188618851884188318821881188018791878187718761875187418731872187118701869186818671866186518641863186218611860185918581857185618551854185318521851185018491848184718461845184418431842184118401839183818371836183518341833183218311830182918281827182618251824182318221821182018191818181718161815181418131812181118101809180818071806180518041803180218011800 *

Nom et prénoms du père **

Nom de jeune fille et prénoms de la mère **

Coordonnées du demandeur(pour permettre l'envoi de la pièce d'état-civil demandée)

Titre M. Mme Mlle *

Nom *

Prénom *

Adresse *

Code postal *

Ville *

E-mail

Lien de parenté avec la ou les personnes que l'acte concerne :

Lui-même Ascendant direct (parents) Descendant direct (enfant) Conjoint(e) *

Autres cas : veuillez vous rapprocher de la mairie : 02.32.11.53.53

Nature de l'acte demandé Avec mentions marginales Extrait d'acte avec filiation Extrait d'acte sans filiation Copie intégrale *

Nombre d'exemplaires *

* champ obligatoire

** champ obligatoire pour une demande d'acte d'affiliation

Avertissements
- En envoyant cette demande, vous certifiez sur l'honneur remplir les conditions de délivrance de cet acte fixées par la réglementation et qui sont rappelées sur la page de sommaire. Dans le cas contraire, vous vous exposez aux sanctions pénales prévues pour fausse déclaration et fraude.
- Ce formulaire est envoyé par courrier électronique, sans cryptage des informations. L'internet ne permet pas, aujourd'hui, de garantir la sécurité des informations transmises.

- Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification aux données qui vous concernent.

- Vos coordonnées ne sont jamais communiquées à un tiers.